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Intepretando Su Explicación de Beneficios (EOB)


La mayoria de nosotros hemos visto una “Explicación de Beneficios” o EOB, pero ¿que quiere decir?

Despues de visitar un médico, clínica u hopital, la EOB del administrador del seguro médico le dice a usted y al proveedor que parte del precio de los servicios será encargado beneficios pagos bajo su póliza de seguros.

La EOB es el resultado del processo de reclamación. Para mejor entendimiento su EOB, miremos este processo.

  • Si su proveedor participa con un red de proveedores, y usted tiene una póliza de seguro utilizando esta red, el proveedor normalmente manda su factura directamente al red para que calculen el descuento del red. Despues de calcular el discuento el red manda una reclamación a su administrador del seguro.
  • Si su proveedor no se participa con un red, el proveedor puede mandar la factura a usted o directamente a la companía del seguro. Si usted recibe la factura, se mandará una reclama a su administrador del seguro.
  • Su administrador del seguro revisa los reclamos para determinar sus beneficios. Si hay otra compañía de seguro, las dos compañías coordinan los beneficios para determinar cuál póliza sea responsible para la cuenta. Su adminstrador del seguro manda a usted y a su proveedor una EOB, y, cuando sea aproriado, un cheque al proveedor. Su EOB podrá indentificar:
    • El paciente y el servicio dado.
    • Cuanto cobrado por el proveedor.
    • Que parte de la cuenta su póliza cubrira, y que parte no cubrira.
    • Cuanto ha recibido el proveedor.
    • Cuanto es su responsibilidad.


Recuerdense que la EOB no es una factura, pero explica que parte de la factura fue cargada a su seguro. Su proveedor puede mandarle una factura, para la parte de la cuenta de la que Usted es responsbable.

Abajo encontrara un ejemplo de un EOB. Cada parte del EOB tiene un número en paréntesis que corresponde a las siguientes explicaciones para cada parte.



(1) Nombre del Participante: Identifica el asegurado. Normalmente será el nombre de la persona quien lleva la póliza.
(2) Paciente: Identifica el paciente.
(3) Número del Paciente: Sirve como numero de identificación para el paciente.
(4) Nombre del Proveedor: Identifica el nombre del médico u hospital que esta cobrando. Confirme que sea el proveedor verdadero.
(5) Número de demanda: Esto es el número asignado a la demanda por la companía de seguro para identificar la demanda en su systema interior de computadoras.
(6) Fecha de procedimiento: Indica la fecha del procedimiento de la demanda.
(7) Dirección del Participante: Identifica la dirección del participante. Esta debería ser verificado con cada demanda. Una dirección equivocada pueda causar problemas en el pago de la demanda.
(8) Fecha del Servicio: Identifica la fecha cuando dieron los servicios.
(9) Sitio del Servicio: Este número identifica el sitio donde fueron dados los servicios. Es importante porque algunos servicios son cubiertos cuando son dados en sitios específicos.
(10) Código CPT: Identifica el servicio dado. Los códigos son universales e incluye referencia a cuanto podría pagar.
(11) Precio Pedido: Cuanto pide el proveedor por este servicio.
(12) Precio Autorizado: El precio autorizado por un servicio sea determinado por un apéndice de precios “usual, acostumbrado, y razonable” (UCR). Estos precios son normalmente determinados por la localidad geográfica del proveedor.
(13) Precio No Cubierto: La parte del precio pedido no incluido en el precio autorizado; normalmanete esto es cuanto consideran en excesso del precio UCR. En el mayoria de los casos el paciente es responsable por esta parte del precio pedido.
(14) Código de Razón: Este código explica porqué algún servicio fue negado, o porqué sierta cantidad no fue cubierto por la compañía de serguro. Estos códigos seran definidos en las notas al final del EOB.
(15) Deducible: Refleja cuanto tiene que pagar el paciente antes de que empiecen a pagar los beneficios. Los precios no cubiertos no seran aplicados al deducible. Normalmente, cada paciente tendrá que cubrir su propio deducible. Pueden requerir deducibles ambos proveedores que participan y proveedores que no participan con el red; refierase al programa de beneficios para encontrar su deducible.
(16) Co-Pago: El mínimo precio requerido del paciente cuando busca servicios del proveedor. Normalmente el paciente solo será responsible por el co-pago con los proveedores que participan en el red.
(17) Beneficio: Esto es el porcentaje del precio autorizado que será pagado. El porcentaje será determinado por el programa de benficios. Normalmente, los proveedores que participan en el red serán pagado un porcentaje más alto; proveedores que no participan serán pagado en porcentaje más bajo.
(18) Debido del Paciente: Indica la cantidad que el paciente sera responsible a pagar al proveedor. Normalmente incluyerá el co-pago, y el deducible, y podrá incluir parte del precio en exceso del UCR. Si el parte en exceso del UCR no sea incluido, el paciente tendrá que verificar con el proveedor si rebajará el precio. Si el proveedor del servicio rebajará el precio, el paciente será responsble para la diferencia.
(19) Pagado: Esto es la cantidad que la compañía de seguro paga al proveedor.
(20) Servicio del Cliente: Esto es el número usado para hablar con el departamento servicio al cliente de su compañía de seguro.