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La Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación para los Empleados del año 1974 (ERISA)

Una ley federal establecido para protejer los derechos de los empleados y la seguridad de sus ingresos de jubilación, seguro médico, beneficios para vacaciones y programas de educación profesional, las guardarías infantiles dentro de la compañía, becas académicas, y otros beneficios para los empleados. ERISA dicta las normas mínimas para protejer los individuos que participan en la majoría de pensiones y seguros médicos establecidos voluntariamente por las compañías de industria privada. En este folleto, concentramos en los planes de seguro médico e incapacidad.

En general, cualquier empleo con un plan de ingresos de jubilación y/o un plan de beneficios para el empleado, se encontrará debajo ERISA. Los únicos empleadores eximidos son los grupos establecidos o mantenidos por el gobierno (de nivel federal, del estado, o del gobierno local), iglesias, o planes mantenidos solo para complir con leyes de compansación laboral, desempleo, e incapacided. Planes mantenidos fuera de los E.E.U.U. para el beneficio de los no residentes y los planes de beneficios no consolidado también son eximidos. Para más información sobre ERISA puedes visitar www.dol.gov/ebsa.

Han escrito algunas rectificaciones para ERISA, creando más protección para los empleados y sus familiares que participan en los planes de seguro médico. Una enmienda importante, El Acto Consolidado Ómnibus de la Reconciliación de Presupuestos (COBRA) establece el derecho de algunos empleados y sus familiares a continuar con el mismo seguro médico para un tiempo limitado depues de algunos acontecimientos especificos, como el desempleo. Otra enmienda es el Acto de Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros Médicos (HIPPA), que crea protecciones importantes para lor empleados y sus familiares que participan en planes de seguro colectivo y quienes no podrían comprar seguro médico de otra manera. Otras enmiendas importantes incluyen el Acto para Proteyer la Salud del Recién Nacido y la Madre, el Acto de Igualdad para la Salud Mental, y el Acto de los Derechos de la Salud y el Cancer para las Muyeres.

ERISA exige que los administradores de los planes de benficios para empleadores privados dan a los participantes y los beneficiarios información adequado sobre sus planes.

Debajo ERISA, su empleador necesita proveer una copia de la descripción sumaria del plan (SPD) y los documentos del plan dentro de 120 días depues de que el plan empieza. El administrador del plan también necesita distribuir la SPD a todos los participantes y los beneficiarios cada cinco años. Si no habido cambios en el plan el administrador tiene que distribuir la SPD cada diez años. Si un beneficiario pide una copia de la SPD y/o la plan en total, es requerido proveer la SPD dentro de 30 dias despues de recibir una solicitación escrita. Se tiene que pedir del Administador del Plan con referencia al ley ERISA. Falta de cumplir al parte del administrador se puede resultar en una multa de $100 diaria. Esto se cae debajo del Departamento Laboral (DOL).

ERISA exige que el empleador da noticia adequada al participante cuyo petición para beneficios ha sido rechazado.

En el case de los planes de seguro colectivo médico o de incapacided, la noticia tiene que incluir información sobre la regla o directiva a que referieron para tomar la decisión. La carta de rechazo tiene que incluir la razón especifica para el rechazo, escrito en una manera para ser entendido por el participante Por ejemplo, si toman la decisión porque hay una limitación en el plan que excluye los tratamientos que no son de necesidad médica o que sí son experimantales, la noticia tiene que decir la razón científica o clínica. Ademas, exige que el participante tiene una oportunidad razonable para una análisis y revisión justo. (ERISA, Sec 1133)

Si habra un rechazo de cualquier reclama de beneficios debajo ERISA, lo tienen que hacer dentro de un periodo de tiempo “razonable.” Por lo general, un periodo en exceso de 90 días no sea considerado razonable. Si hay circumstancias en que el proceso require más tiempo, el Plan puede pedir una extensión de 90 días más. Cuando hay un caso urgente, en que necesitan una determinación acelerado, el plan tiene que hacer su determinación lo más pronto posible, tomando en cuanta la situación médica, y sin tomar más que 72 horas despues de recibir la reclama. Solo hay excepción si la reclama no incluye la informactión necesaria para hacer la determinación. El Departamento Laboral insiste que no hay extensiones para los casos urgentes. Cualquier persona, actuando por el plan, usando una capacidad de evaluación y una sabiduría de la salúd y la medicina normal, puede determinar si una reclama será considerado urgente. El plan sea exigido a notificar al participante dentro de 45 días si una reclama de beneficios no está completo, y tiene que indentificar la información necesaria para hacer una determinación. El particiapnte tiene por lo menos 180 días para dar la información necesaria. Es importante que ambos el plan y el participante respetan la fecha fijada para una apelación. En la majoria de los casos, el plan no considera la apelación si la fecha fijada ha pasado.

Hay tres distinctos tipos de planes en ERISA:
  • Fondado Completamente
  • Fondado por si mismo
  • Fondado por si mismo con Administrador de tercera parte


Es importante entender la diferencia entre estos tipos de planes porque ofrecen distinctos maneras de apelación y revision de una determinación negativa.
  • Un Plan Fondado Completamente o Un Plan Completamente Asegurado: Seguro colectivo conseguido de una compañía de seguro por un empleador de parte de sus empleados. Los tipos de planes son limitados a los ofrecidos por la compañía de seguro. Las contribuciones del empleado son utilizados para comprar el plan. El beneficio para el empleador de comprar un plan fondado completamente es que no hay riesgos financieros para el empleador. Normalmente, compañías con menos de 50 empleados ofrecen planes fondado completamente. Con este tipo de plan, el beneficiario está limitado a los derechos de apelación deletreado en la languaje del plan.
  • Un Plan Fondado por si mismo con Adminstrador de Tercera Parte: Un plan con que el empleador paga todos sus propios reclamas para beneficios, pero tiene un contrato con una compañía de seguro para administrar los beneficios y hacer determinaciones sobre las reclamaciones. Guardan las contribuciones del empleado en un fondado de salúd usado especificamente para las reclamaciones de los beneficiarios. Los beneficios ofrecidos pueden ser determinados por el empleador ó escogidos de los planes ofrecidos por la compañía administradora. Los planes fondados por si mismo normalmente compran un reaseguro que pagara las reclamas despues de que el beneficiario ha llegado a la limitación financiera establecido por el plan. Por ejemplo, una compañía grande elige establecer un plan fondado por si mismo, y establece una limitación de $50,000 pagado en parte de cada beneficiario cada año. Han comprado un plan de reaseguro para pagar los reclamaciones del beneficiario despues de esta limitación. La transición normalmente pasa sin problemas, y el benficiario no se notará ningún cambio en sus beneficios. Para los empleadores grandes, este tipo de plan es el más rentable. Un aspecto positivo de este tipo de plan es que, cuando hay una negación de una reclamación, y esta determinación ha sido apoyado por el administrador, es posible que el beneficiario pide una excepción compasiva del empleador. Recuerdate que si el beneficiario ha llegado a la limitación financiera esto será más dificil porque el empleador ya no está pagando los beneficios. Otro beneficio de tener un plan fondado por si mismo es que estos planes caen debajo de ERISA y el empleador evite la responsabilidad de cumplir con las reglas y mandatos decididos por cada estado individual. El mismo plan puede ser administrado en otros sitios cuando hay una compañía que tiene oficinas y empleados en más que un estado. Con este tipo de plan, el beneficiario está limitado a los derechos de apelación deletreado en la languaje del plan. Pero, si hay una negación de una reclamación que ha sido apoyado por el Administrador de Tercera Parte, el beneficiario puede hacer una apelación directamente al empleador. Si el empleador revoca la negación el empleador tiene la responsabilidad de pagar el beneficio, aunque no ha llegado a la limitación financiera.
  • Fondado por si mismo: Un plan en que el empleador ambos paga sus beneficios y administra estos beneficios. Guardan las contribuciones del empleado en un fondado de salúd usado especificamente para las reclamaciones de los beneficiarios. Los beneficios son determinados por el empleador. Un aspecto positivo de este tipo de plan es que, cuando hay una negación de una reclamación el beneficiario puede pedir una excepción compasiva directamente del empleador.


La Administración de Beneficios de Pensión y Bienestar (EBSA), debajo el Departemento Laboral, vigila la aplicación de ERISA.

Se puede ponerse en contacto con la oficina local del EBSA llamando al 1.866.444.3272 o mirando http://askebsa.dol.gov/. Los planes ERISA son dispensado de las regulaciones de los estados y del Comisario del Aseguro del Estado. El Comisario solo puede investigar los planes que no caen debajo ERISA. Si has terminado con todos los niveles de apelación, solo se puede disputar su caso en el Tribunal Federal, y será necesario conseguir un abogado. Los participantes normalmente tienen menos derechos debajo ERISA, pero hay algunos estados en que han podido hacer algunas modificaciones. Los beneficios bajo un plan ERISA pueden ser cambiado en cualquier momento, incluyen menos beneficios que los planes tradicionales, y no tienen que incluir los beneficios mandados por los estados individuales. Mientras el precio de los servicios médicos sigue aumentando, los planes ERISA sigue disminuyendo los beneficios ofrecidos. Los planes ERISA no tienen que conformarse con las normas de información y pueden discontinuar beneficios sin informar anteriormente al beneficiario. Solo tienen que informar al benficiario dentro de 60 días despues de la discontinuación del beneficio. Recuerdate que debajo ERISA si un beneficiario ha tenido su tratamiento negado, solo puede recibir compensación si el estado individual tiene una ley deletreando esta protección. Para más información y para averiguar sí su estado tiene una ley se puede visitar http://info.insure.com/health/lawtool.cfm.

Mientras es importante tener información básica de ERISA, es una lay compleja y require el entendimiento de un profesional. Se puede encontrar la asistencia de un supervisor de casa profesional de La Fundación para la Defensa del Paciente llamando 1.800.532.5274 ó por el internet en help@patientadvocate.org.

La Fundación para la Defensa del Paciente (Patient Advocate Foundation, PAF) ayuda pacientes con todos los obstáculos de aseguranca que se encuentran a través de supervisores de caso profesionales. Los servicios y publicaciones de PAF se ofrecen gratis a los pacientes.